农历 设为首页

互联网+医保还有更多可能

2018-08-04 15:16 来源:  中国健康网
A+ A-
德国医疗保险风险调整机制
 
  □国家卫生健康委员会卫生发展研究中心 顾雪非
 
  在互联网和大数据时代,医保该如何变革?我认为有5个方面值得探讨。
 
  首先,今年发布的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》中,提到互联网+医疗保障,涉及医保支付服务的流程再造、异地就医结算等。但我认为,这仅是一个狭义的互联网+医疗保障,因为它涉及的只是医保的结算问题。
 
  比如当下医院就医流程再造的实践中,优化的都是支付环节。在杭州,我看到一些医院所有的支付都可以在诊间结算,不用排队。其实还可以进一步优化,因为医保是付费方,为何不能把所有的服务都做完了之后再一次结算呢?此外,异地就医医保结算服务也受到老百姓的欢迎。
 
  第二,我们热议的互联网医疗、智慧医疗等新型服务,由谁来为它们付费,这是必须面对的问题。从长远看,它们的支付方一定是医保。要么是社会医疗保险,要么是商业健康险,不同之处在于需求层次是不一样的。
 
  第三可以做的是医保智能审核。但我不认为,医保智能审核能解决不合理诊疗的问题。因为,过去可能存在的是没有规则的过度医疗,现在有了智能审核,可能变为符合那若干条规则的过度医疗,所以它解决不了医改的核心问题。但是将来支付方式改革到位,药品、耗材、检查成了成本以后,智能审核的软件反过来会成为医生提高效率、节约成本的工具。
 
  第四,医保基金风险调整机制,这个需要以大数据为基础。
 
  过去,我们的新农合是以县为单位统筹,现在逐步跨越到市一级,将来可能会到更高层次。统筹层次越高,是否越公平呢?并非如此。统筹层次越高有可能出现欠发达地区支持发达地区的医疗事业发展。为什么呢?因为目前有些地方建立了调剂金制度,这个调整机制没有基于数据的支撑,而是基于需求分配的。这个需求是与人群的支付能力和当地的医疗服务条件相关。更加公平的一种资源分配方式应该是基于“需要”来分配。这个需要分配就要去测算,测算每一位参保人潜在的医疗风险是多少。比如,有两个参保人,一个是67岁的女性,有慢性病,去年住过院;另一个是19岁的男性,身体健康。他们相对风险分数,一个是1016分,一个是199分。根据分数的叠加,就可以建立一个医保基金的再分配制度,这就会使制度更加公平,医疗资源分配更加均衡。
 
  异地就医是一件非常好的事情,但是如果没有风险调整机制和分级诊疗制度,未来可能会出现欠发达地区的医保基金支持发达地区医疗卫生发展的状况。风险调整机制是未来我们基于大数据可以做的,荷兰、德国等社会医保体制国家都建立了风险调整机制。
 
  第五,说一下按价值付费。医保的支付方式改革,以前是以服务数量为基础,现在是关注诊疗的过程。将来的趋势是关注价值、关注疗效。这些必须以大量医疗健康数据作为支撑。
 
  美国的凯撒医疗集团是健康维持组织(HMO),它的保险集团和医疗集团、医生集团是一体化的。在这个体系下,参保人只有更健康,医疗机构才有更多的结余,更多的收益。在这种情况下,医疗机构要想方设法节约成本。线下和线上相结合的服务成本更低,效率更高,也能改善患者体验。所以在美国,应用互联网+医疗健康最多的就是凯撒集团。
 
  2006年,美国有一位专家提出价值医疗(责任医疗组织,ACO)的理念。在奥巴马法案通过后,核心内容之一就是推动价值医疗。
 
  HMO和ACO的共同点是,都提供连续、整合的服务,避免过度医疗,关注基础医疗、预防服务。但是HMO和ACO也有很多不同。
 
  HMO要求医疗保险集团必须有自己的医疗机构,而ACO更关注支付方驱动的提供不同服务类型的机构和医院进行整合,如自由执业、医生集团、诊所等和医院的合作。
 
  ACO需要强大的信息系统,以支持临床决策、质量评估、疾病管理;HMO更加关注保险的超支风险,它并不关注疗效。国内的一些医共体、医联体借鉴了HMO的原理,实际上更应该关注ACO,我们需要的不是简单的医保控费,而是更多地关注人群的健康。
 
  在支付方式上,HMO是会员制的,按人头付费。现在国际上更多探索的是基于疾病周期的捆绑式付费方式。比如,患者在住院前(门诊)、住院期间、出院康复的费用,全部打包计算,避免医院把这些费用分解到门诊,倒逼医疗机构从患者的预后角度考虑,怎么样提供更好的服务。出院后的服务有个机会成本的问题,大医院自己承担成本较高,可以委托康复机构和基层机构去提供服务。
 
  现在对于我们来说,比较有借鉴意义的是,我们建立的医联体、医共体,背后的转变并不是医疗机构的联合,更重要的是我们将过去以治病为中心的付费方式,转变成为健康付费。在这种情况下,倒逼医疗机构通过联合,来更加关注人群的健康。如果在医联体、医共体内开展远程医疗线上线下结合,一定是更有成本效果的。
 
  但前提是,我们需要列出哪些方面可以提供远程医疗服务,然后再去研究如何付费。付费的方式是可以创新的。比如医联体、医共体出现后,我们可以按人头付费,或者基于疾病周期的捆绑式付费,它更加关注人群的健康。
 
  除了关注成本,更要关注成本和质量。怎么衡量医疗质量?过去,我们只是关注死亡率、院内感染率这几个指标。对于某一种疾病的疗效,如何开展科学评价?这些需要我们在互联网、大数据时代去思考和实践。我们不仅仅要解决看病难、看病贵的问题,还要考虑健康中国战略的长期目标。(记者徐秉楠整理)