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围绕过程管理“做文章”

2019-02-10 05:09 来源:  中国健康网
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  □首席记者 刘志勇
 
  北京大学药学院开展的“重点监控药品科学化管理研究”显示,截至2018年4月,全国已有21个省份发布辅助用药相关重点监控药品管理政策,9个省份发布省级重点监控药品目录。开展辅助用药临床应用管理已有充分的地方实践,但一直没有形成统一的国家政策。众多专家学者详细介绍了相关情况,并提出了自己的意见和建议。
 
  地方实践积累丰富经验
 
  北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文教授介绍,从全国各地已出台的重点监控药品管理政策来看,其中所涉及的药品主要包括三类:非治疗辅助性药品、质子泵抑制剂及部分中药注射液。“各地重点监控药品的特征可从治疗和管理两大维度进行归纳。”史录文表示,从临床治疗维度,除部分目录出现了抗生素、激素等治疗性药品外,绝大多数重点监控药品为非治疗必需品种,具有辅助性、营养性、辅助治疗双跨等一个或多个特征;从药品管理维度,重点监控药品具有价格高、用量大、使用异常的特征,在医疗机构中用量与金额排名靠前,占医疗费用比例较高。
 
  各省级、市级及医疗机构确定的辅助用药重点监控目录,覆盖药物品种范围大小不一,少则二三十种、多则上百种。史录文介绍,综合全国9个省级重点监控目录,共涉及222种药品,其中有30种药品进入4个以上省级目录,集中度较高。
 
  各地针对重点监控药品的具体管理措施方面也不尽相同。史录文结合相关研究介绍,全国有3个省份在药品采购环节直接限制相关品种的采购;有7个省份通过处方点评等措施,从促进临床合理用药出发,以过程管理的形式限制相关品种的临床使用;有4个省份针对用量、金额增长等进行排名,通过指标管控限制临床使用。针对不合理使用监控药品的医生和科室,绝大多数省份均实行了限制处方权、公示通报、与绩效评级挂钩等管理措施。(下转第2版)(上接第1版)
 
  安徽省芜湖市肿瘤医院院长周勤介绍,该省在辅助用药管理具体实施路径上,以全面推动实施临床路径管理为抓手,通过汇总分析医改相关文件进行指标提取和量化,形成可执行的临床路径检查标准;组织以临床药师为主的170余人第三方检查团队,每季度随机抽调50人对医院进行督查,辅助用药管理就是其中的重要内容之一。
 
  一个综合施策的优秀案例
 
  史录文表示,针对各地实践效果的研究证明,实施重点监控管理可以有效抑制目录内药品的使用,控制药品费用的效果显著。但目前各地政策以行政管控为主,以控制药品费用增长、降低药占比为目的进行政策设计,对合理用药过程管理的重视相对不足。
 
  山东省某市立三甲医院针对辅助性药品,在信息化手段助推下开展临床合理用药管控的实践,成为史录文团队在实际调研中发现的优秀案例。
 
  该院首先在院内实行药品分级管理,将700余种国家基本药物、临床指南明确规定的药品作为一线药品,授权所有医师使用;将700余种可由一线药品替代,在疗效、安全性、价格等方面存在一定特殊性的药品,作为二线药品授权主治医师以上医师使用;将77种专科属性不强、使用范围广,临床诊疗辅助性药品、营养性药品,作为三线药品授权高级职称医师使用。并在医院信息系统中将药品按级别进行区分,设置医师对应相应级别药品的权限,医院门诊及临床路径中原则上禁止使用三线药品。
 
  与此同时,该院加强临床药师队伍建设,将临床药师融入各科室临床诊疗团队和医疗管理团队。由临床药师主导临床路径用药管理,确定路径中的药品类别名称,通过信息化手段控制用药选择;医师强行选择临床路径外其他药品属变异用药,其合理性由临床药师监管,重点监管三线药品,不合理用药信息将反馈临床整改,沟通后拒不整改作为案例上报。在院内建立临床路径考核指标和奖惩制度,形成合理用药长效机制。
 
  经此改革,该院三线辅助性药品费用由2016年6月的1160万元,降至当年12月的202万元,降幅达82.59%;门诊处方金额平均下降21.63%,住院患者人均药费下降36.17%;全院全年药占比降至30.7%,同比下降14%。与全省平均水平相比,该院出院患者数量增幅高出4.6个百分点,住院手术量增幅高出3.2个百分点;医院平均住院日降低6.4%,实际住院床日增长10.7%。
 
  完善具体政策
 
  专家表示,未来以辅助用药为代表的重点监控药品的管理,政府应重点发挥监督与指导作用,各地区及医疗机构根据药品结构特点具体执行;建立有效的合理用药激励约束机制,提高医疗机构及医务人员积极性;以基于临床路径经济负担的研究作为技术支撑,充分发挥药师在重点监控药品管理中的重要作用。
 
  事实上,国家卫生健康委去年年底专项文件中提出的政策要求,已在一定程度上体现了上述管理思路。采访中,不少专家针对辅助用药临床应用管理给出了更多实操层面的建议。
 
  北京积水潭医院药剂科主任甄健存表示,是否需要使用辅助用药、需要使用哪些辅助用药,必须根据每一位患者的病情等现实情况确定,这就要求必须真正发挥临床药师这支专业队伍在合理用药中的作用。同时,建议在全国统一推动处方点评工作,开展处方点评网络监测,同时关注目录中辅助用药同类性质、可替代药物的用量变化。
 
  “制定目录并不难,但一定要注重科学性。” 首都医科大学附属北京友谊医院医保办主任赵冠宏表示,除临床用量和使用金额排序外,目录的制定还应该同时考虑和分析区域疾病谱和相关疾病的发病率;某些高发疾病治疗相关用药很可能会在用量和金额上排名靠前,是否一定要纳入目录,需要管理者以相关监测数据为抓手对这些药品开展分析评估,以保证临床医生能够接受和可操作。
 
  首都医科大学宣武医院医保办主任焦卫平表示,药品过度使用是由其中利益引起的,需要通过制度设计调整利益分配从根本上解决,比如通过医保基金的DRG总额预付机制调动医院、医生控费的积极性。还有,“为什么有些治疗辅助性药品能够进入医保目录?如果没有纳入医保目录,过度使用的动力是否会小很多”?焦卫平建议,辅助用药临床应用管理需要切实加强卫生健康、医保、药品监管等部门之间的联动。